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张天民：针刀治疗颈椎病

颈椎病定点定位

颈椎病是由于颈椎间盘退变本身及其继发性改变或压迫邻近组织，并引起各种症状体征者，是骨科常见病、多发病，属中医“痹症”范围。

随着科技的不断进步和人类社会的发展，人类生活方式不断改变，生活节奏逐渐加快，颈椎病发病率越来越高，同时日趋年轻化。选择创伤小、疗效高的治疗方法成为医生和患者共同追求的目标。

针刀疗法属中医微创技术，是以针的方式刺入人体，又在体内发挥刀的治疗作用的一种治疗方法。在颈椎病治疗方面，针刀逐渐显示其优势并取得显著疗效。

针刀治疗颈椎病的机理

针刀医学认为颈椎病的发病机制的重要环节是椎周软组织的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等病理变化，改变了颈椎的生物力学平衡，直接或间接地刺激椎周的神经和血管。

因此，针刀医学认为动态平衡失调和力学平衡失调是颈椎病发病的根本原因；粘连、瘢痕、挛缩、堵塞是其病理变化；针刀术松解粘连、瘢痕、挛缩、堵塞是治疗手段；使颈段脊柱生物力学平衡得到有效恢复是治疗目的。针刀直接解除病变组织的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，使颈段脊柱生物力学平衡得到有效恢复，解除对神经根及椎动脉的刺激，则疼痛、眩晕缓解或者消除，同时配合功能锻炼及针刀医学手法复位，以增强疗效。

针刀通过恢复颈椎的生物力学平衡，还可以直接或间接地影响椎周骨关节的解剖位置、神经、血管和生物活性物质等，从而改善局部微循环，消除肌紧张、肌痉挛，改善局部代谢，促进致痛物质的消失。

针刀治疗颈椎病的方法

1、针刀松解颈椎病变节段及周围

患者取坐位，颈部前屈位，进针点选在病变部位的上下棘突旁压痛点或条索物处，也可根据情况选择颈部相关穴位如双侧风池穴、天宗穴、大椎和风府穴，每次选择3~5个治疗点。

在常规消毒、无菌条件下，小针刀与颈部皮肤平面成90度角垂直刺入，刀口线与神经、血管的走向平行，深度依病情而定，一般以患者有明显酸胀感为度，然后分别以纵行疏通和横行剥离各切2~3刀进行松解。

操作过程中患者如感到明显疼痛或触电感，则应稍退针并略调整进针方向，进针深度多控制在2厘米以内。出针后可以用创可贴外贴3天，5至7天治疗一次，3次为一个疗程。

2、针刀配伍他法

针刀疗法也可根据患者自身情况配合针刺拔罐法、手法复整、牵引治疗、口服中药、超短波照射、穴位注射、运动疗法等有效提高疗效。

针刀治疗颈椎病疗效确切，一般都是松解椎周及相关软组织，颈椎关节囊的松解却容易被大家忽视。

腰椎关节面是垂直的，而颈椎关节面平行排列，这一生理特点决定了颈椎关节囊最易损伤，导致颈椎间隙狭窄。椎间隙狭窄1mm，椎间管的面积就会减少20~30%椎间隙狭窄2mm，椎间管的面积就会减少30~40%，椎间隙狭窄3mm，椎间管的面积就会减少35~45%。椎间隙的垂直高度减少3mm，常伴有比较严重的椎间管与神经根管的狭窄。椎管狭窄内压的升高，将进一步压迫脊髓、神经根，同时压迫.刺激交感神经丛，使血管痉挛，血运更差，导致椎管功能性狭窄。颈椎病时，椎管内压力增高这是事实。

因此，松解颈椎关节囊及相关软组织，打开椎间隙，扩大椎管内容积就成为颈椎病治疗中的首要任务。

颈椎关节囊松解的方法:首先根据神经根定位指征确定要松解的关节节段，摸准棘突，从棘突上缘旁开2公分垂直入刀。抵达椎板后，调转刀口线与脊柱纵轴垂直，与关节间隙平行。刀口向上针尾朝下，摸索进针，落空即到达颈椎关节囊。切开关节囊1-3刀，落空即止，不可深入。

颈椎运动单位后部可以较充分地施行针刀微创松解减压术治疗，其疗效是比较肯定的。其作用不光是扩大椎间隙.扩张椎管容积，针刀在进入关节囊的同时间接松解了脊神经后支。C1.2脊神经后支支配颈枕部，C3脊神经后支较前支细小，出椎间管后，绕关节突外缘向后行，经横突间肌的内侧，分为内侧支与外侧支。

§外侧支为肌支：支配颈髂肋肌、颈最长肌、头最长肌、头夹肌、多裂肌及棘间肌等竖脊肌。

§内侧支称第3枕神经：位于枕大神经的内侧。走行于头半棘肌与颈半棘肌之间，再穿头夹肌与斜方肌，终支分布于皮肤。

§C3~C8走行与C3走行方式完全一致。外侧支为肌支，支配颈髂肋肌、颈最长肌与头夹肌。

§C4-5后内侧支：穿行于头半棘肌与颈半棘肌之间，达椎骨棘突，再穿头夹肌与斜方肌之间，其终支达皮肤。§C6~8后内侧支细小，只分布于颈半棘肌、头半棘肌、多裂肌与棘间肌。

§椎间关节的神经配布：椎间关节接受来自脊神经后支的分支的配布，主要来自后支的内侧支。后支的内侧支在未进入乳副突间骨性纤维管前就发出1~2关节支分布于椎间关节的上部。

§穿过乳副突骨纤维管后又发出一返支钩绕向上配布于同一关节的下分。该内侧支继续发一关节支向下走行，分布于下位椎间关节的上内侧分。

因此，每一椎间关节至少接受两个节段的神经支配。这种神经支配，在进行手术或其他治疗时都要充分考虑在内，才会取得好的疗效。这样我们既松解了颈椎脊神经后支，又对软组织和关节囊进行了处理，再结合颈枕部.肩胛部甚至上胸段.腰段的整体松解，方能达到满意的远期疗效。如果有些同道感觉扎到关节囊有些困难，你就做透筋膜松解变性的软组织，到或不到骨面都行，对轻型和病程短的都有效果。病程日久，软组织变性挛缩了，最好扎到骨面甚至关节囊，再配合手法纠正结构问题，方能保证可靠的远期效果。

（一）、肌型颈椎病：针刀主要松解肩胛提肌，C2棘突旁，或颈固定肌群（头、颈夹肌、头、颈半棘肌）。用针刀斜刺术效果好，且安全无痛。

（二）、动脉型颈椎病：针刀主要松解椎枕肌、腱弓、环枕后膜，C2关节囊；

（三）、神经根型颈椎病：针刀主要松解斜角肌、固定肌群、项韧带及颈背筋膜等；

（四）、脊髓型颈椎病：针刀主要松解颈固定肌群、项韧带、某一压迫节段关节囊、并辅以动态牵引、营养神经药、扩血管药；

（五）、交感型颈椎病：针刀主要松解斜角肌或针刀触激星状神经节。

（六）、肩胛提肌、C2棘突旁是颈椎病治疗最常用点，该处成人80%以上均有损伤（侧卧不用枕为最佳治疗姿势）；

（七）、针刀治疗颈椎病功用应该占70%，而手法整脊，适当用药占30%，针刀医师必须学会整脊术；

（八）、不要忽视颈椎保健枕、两侧耸肩睡和颈椎保健操的三大要点，因为预防颈椎再损伤比治疗更重要。

1.棘突正中：碰到坚韧的项韧带即切刺，不一定到骨面，可横切。

2.棘突旁：后正中线旁开1.5－2.0cm，多为斜方肌、头夹肌、横突棘肌（半棘肌、多裂肌、回旋肌）损伤点。斜向内侧朝棘突旁骨面方向切刺，或垂直于椎板、关节突骨面逐层切刺，不强求到骨面，落空感即止。

3.关节突：后正中线旁开3－5cm，颈部肌肉最薄弱处，针刀与关节突骨面垂直逐层切刺，先松解浅层的肌筋膜，再达关节突骨面，松解关节囊、并可沿关节突的骨面向内外铲切。

颈椎关节突后外侧方入路依据及安全性：如图所示：颈椎椎板之间的间隙较大，而位于椎板外侧的关节突呈叠瓦状排列，并呈一与皮肤平行的弧面，上下关节突有关节囊连接，颈椎生理曲度变直时，此处肌肉较薄，很容易触及关节突骨面。所以从关节突的弧面进针既能轻易到达关节突骨面，又不易进入椎管。

4.横突后结节：在环状软骨水平，胸锁乳突肌后后缘可扪及C6横突后结节，从乳突至C6横突做一连线，在此连线上，从乳突尖一一往下扪,可摸到各颈椎的横突后结节。侧位，针刀与横突尖骨面垂直逐层切刺。

5.横突前结节：横突后结节往前约1.5cm处，大都在胸锁乳突肌前缘，侧位或仰位，针刀与横突尖骨面垂直逐层切刺。

注意：横突前、后结节均应逐一摸清定准，进皮后先逐层切刺肌筋膜，再探索轻摆进针达横突骨面后小幅度切刺，刀口线始终与人体纵轴平行。

颈椎横突侧方入路依据和安全性：颈椎横突较短小，位于关节突前方，与关节突几乎是在一个矢状位上，所以很难保证从后位入路针到的是横突。而侧卧位横突更容易暴露、触及。

颈椎的神经根出椎间孔后绕行于椎动脉后、外侧方，其前支出横突前、后结节之间的脊神经沟往前下，椎动脉其实被神经根包绕保护，侧位针横突后结节，针刀若要刺到椎动脉必须先过神经根这一关！而前结节只要针刀往后外侧方靠，也不会刺中椎动脉。所以，术前精确定位，术中轻巧操作，是不会损伤椎动脉的。

6.椎枕区（颅底枕骨上下项线之间）浅层：由内向外分别有项韧带、斜方肌、头半棘肌、头夹肌、胸锁乳突肌附着深筋膜：有数条往上的皮神经穿行而过，由内往外分别是：第三枕神经、枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经在穿行（出）椎枕部时容易受到来自椎枕部紧张挛缩的肌腱、筋膜的卡压、刺激深层下项线：枕下肌群止点，头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌三肌围成枕下三角，椎动脉在此过C1后弓椎动脉沟进入枕骨大孔，椎枕肌的损伤，寰枕、寰枢关节的错位，容易卡压、刺激椎动脉致椎动脉供血不足而引发眩晕。

上下项线之间由后正中线至乳突分成三等份，临床上发现：中内1/3交界处和中外1/3交界处是最常见的损伤点。解剖层次：浅层：前者相当于斜方肌的外侧缘，有枕大神经穿出，后者相当于头夹肌的内侧缘，有枕小神经穿行，乳突部有耳大神经穿行。而上述三神经与额颞部的眶上神经和颞神经有着广泛的交通支，椎枕部肌群的损伤，常可卡压或刺激这三条神经，引起额、颞、枕部的疼痛。深层：前者相当于头后小直肌的止点，后者相当于头后大直肌和头上斜肌的止点。

所以，上下项线之间（包括上下项线）中内1/3和中外1/3交界处、C2棘突旁、C1横突、C2/3关节突是头痛、眩晕的首选治疗点。上下项线之间针刀操作：刀口线与人体纵轴平行，垂直于颅底骨面方向逐层切刺，不横切。

颈椎横突侧方入路依据和安全性：

颈椎横突较短小，位于关节突前方，与关节突几乎是在一个矢状位上，所以很难保证从后位入路针到的是横突。而侧卧位横突更容易暴露、触及。

颈椎的神经根出椎间孔后绕行于椎动脉后、外侧方，其前支出横突前、后结节之间的脊神经沟往前下，椎动脉其实被神经根包绕保护，侧位针横突后结节，针刀若要刺到椎动脉必须先过神经根这一关！而前结节只要针刀往后外侧方靠，也不会刺中椎动脉。所以，术前精确定位，术中轻巧操作，是不会损伤椎动脉的。

6.椎枕区（颅底枕骨上下项线之间）浅层：由内向外分别有项韧带、斜方肌、头半棘肌、头夹肌、胸锁乳突肌附着深筋膜：有数条往上的皮神经穿行而过，由内往外分别是：第三枕神经、枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经在穿行（出）椎枕部时容易受到来自椎枕部紧张挛缩的肌腱、筋膜的卡压、刺激深层下项线：枕下肌群止点，头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌三肌围成枕下三角，椎动脉在此过C1后弓椎动脉沟进入枕骨大孔，椎枕肌的损伤，寰枕、寰枢关节的错位，容易卡压、刺激椎动脉致椎动脉供血不足而引发眩晕。

上下项线之间由后正中线至乳突分成三等份，临床上发现：中内1/3交界处和中外1/3交界处是最常见的损伤点。解剖层次：浅层：前者相当于斜方肌的外侧缘，有枕大神经穿出，后者相当于头夹肌的内侧缘，有枕小神经穿行，乳突部有耳大神经穿行。而上述三神经与额颞部的眶上神经和颞神经有着广泛的交通支，椎枕部肌群的损伤，常可卡压或刺激这三条神经，引起额、颞、枕部的疼痛。深层：前者相当于头后小直肌的止点，后者相当于头后大直肌和头上斜肌的止点。

所以，上下项线之间（包括上下项线）中内1/3和中外1/3交界处、C2棘突旁、C1横突、C2/3关节突是头痛、眩晕的首选治疗点。上下项线之间针刀操作：刀口线与人体纵轴平行，垂直于颅底骨面方向逐层切刺，不横切。

小结

针刀疗法作为一种闭合性的中医微创技术，针与刀的功能并用，既能通过针刺手法对穴位进行刺激，又能起到切割、剥离的作用。在治疗颈椎病方面更安全有效、简便易操作。但临床上的针刀治疗还存在一些问题有待改进，需进一步规范疗效，评判标准，筛选出规范的治疗方案，使针刀疗法更广泛地应用于颈椎病的临床治疗中。

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