成文初衷

丁酉年仲秋，医改已遍至大江南北：体现为取消药品加成，控制住院费用中药品与耗材所占比例；从而体现、提升公益度，以使人民病有所医，全民健康

作为一名24年军龄的退役军医，所从事专业为骨科，并专注于脊柱疾患；年攻读导师黄耀添教授的硕士研究生期间，认真学习的《实用骨科学》第一版——医院骨科创建者——陆裕朴教授（虽已辞世，而精神流传）主编，关于椎板间小开窗、髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，印象深刻

为什么呢？此术式，①无需内固定——经济实惠，符合控制医疗费用的医改政策；②一般无需透视——也无需昂贵的C型臂、O型臂、椎间盘内镜系统，也没有电离辐射，不会增添环境天然本底辐射与医护人员的辐射危害；③已然成功救治很多患者

于此新媒体、大数据、信息流时代，得蒙诸多有识之士的支持和默默付出，「脊柱甘露语林」学术?疾病科普?公益平台得以建立

将国际脊柱学界新见地、循证依据、疾病科普发布于众；如车轮般运转，已满两年；发布学术、科普、公益人文类型的文章，合计超过篇；赞赏或志同道合者助力累计逾7万元，用于助力贫困儿童与学生，也超过人次

陕西省近日发布了按病种付费DRG的政策，控制医保支付的总费用，得到重视与提倡

脊柱手术，如何既能有效去除病痛，又能控制好总体费用呢？结合自身经验与体会，结合国际学界循证观察依据，汇集成文，即是成文的初衷；疾病疗法，平等而无胜劣，宗旨都是最大限度救治疾病

脊柱疾患现状

依据全球疾病负担研究，最常见残障因素依次为：腰痛、抑郁、其它肌肉骨骼疾病和颈痛；80%的人，一生中至少经历一次腰痛，以非特异性、反复性腰痛最为常见；这两种疾患，也是脊柱科常见病

脊柱专业性强，对医学生，对初入道的年轻同仁，对民众，获取、了解专业信息，往往有限

疾病自然病史（Naturalhistory，如胸腰椎爆裂骨折、腰椎间盘突出症、青少年特发性脊柱侧弯、孤立性骨软骨瘤）——不加干预的发展轨迹，疗法孰优孰劣，电离辐射的危害度，手术前的心理调适与大小便卧床练习，单纯腰椎间盘突出小开窗局麻、硬膜外或全麻的选择，手术后康复锻炼，内固定物用或不用，进口或国产选择，固定融合后邻近节段病，金属植入物对人体的长远危害，自不必提

图1颈椎前路减压融合手术后邻近节段病再次手术示意图间隔时间为4年

王域沣手绘

图2腰椎后路L5-S1减压融合手术后邻近节段病再次手术延长固定融合至腰3；传统单侧开窗或半椎板减压，对侧单纯植骨融合（不加内固定），或可延缓/避免此邻近节段病的问题

举例而言，对于最为常见的腰椎间盘突出症，与腰椎间盘退变的关系怎么样，生物与细胞疗法的必要性——内源性修复与吸收机制本来就有，自行吸收于腰突人群中比率，牵引功效，椎间盘内镜等微创手术长远疗效、增加电离辐射，急性、亚急性、慢性的时间界定，初发腰腿痛时影像检查的必要性，治疗成功、失败与加重的标准，何时下地、上班的标准，如此等等，国际学界都没有定论

图3巨大腰椎间盘突出历时5月而自行吸收

纯正脊柱外科手术方法

一、颈椎

图4正常颈椎与退变性颈椎病示意图

1.概述：

?颈部外伤，未必均需拍片，依据加拿大颈椎准则，有的放矢，降低拍片率与辐射危害；颈椎拍片，甲状腺与眼睛辐射量高，建议仅拍摄侧位（右左投照），如需正位，则为后前位投照正位，避免不必要的拍片——如双斜位

?初发颈肩痛，宣教与指导下锻炼；自然病史：绝大多数于半年内改善，83%患者完全改善历时2-3年；上述观察与影像研究一致：半数颈椎间盘突出者，半年内突出变小，75%患者，2年内突出变小50%

2.手术方法：

?前路：细环钻钻洞减压、粗环钻取髂骨植骨，固定牢靠，在西京骨科沿袭传承；无需内固定——节省耗材数千-数万，亦可减少食管刺激

?后路：颈后路单开门、椎板成型、丝线悬吊术，无需侧块钢板固定——节省耗材数千-数万，亦无颈部僵硬的担忧；此技术为李新奎教授赴日本所学

表1颈椎循证依据

发布日期

文题

年12月15日

颈后路单开门丝线悬吊椎板成形术

年12月29日

「邻近节段病」：颈腰椎融合术之窘境

年1月23日

颈部外伤拍片指南——加拿大颈椎准则

年3月6日

颈椎后路融合术并发症知多少

年6月5日

颈（肩）痛之丹麦治疗指南

年8月25日

颈痛：诊治新知与科普（之一）

年8月26日

颈痛：诊治新知与科普（之二）

年10月17日

实用脊柱低电离辐射拍片法

二、胸腰椎

1.胸腰椎损伤与骨折

?钝挫伤所致疑似胸腰椎骨折，并非所有均需拍片、CT或MRI，可依据美国创伤外科协会：钝挫伤后胸腰椎骨折临床决策原则排查，实现影像检查费用与电离辐射的最小化；鉴于全身CT辐射量最低20mSv（相当于张成人胸片），儿童与青少年不建议行全身CT

?依据加拿大学者的循证医学I级依据，胸腰段爆裂骨折、无神经损害症状，自然病史乐观，早期、无支具保护，观察5-10年，与佩戴支具，功效相当——节省支具与耗材数千-数万

?椎管内骨折块压迫，人体脊柱也有自行吸收与修复的潜力

表2胸腰椎创伤（骨折）循证依据

发布日期

文题

年9月23日

胸腰椎爆裂骨折新视点：早期不带支具下地亦不影响疗效

年4月24日

专家述评：不用螺钉治疗胸腰椎骨折彰显临床水平

年4月26日

BJJ-胸腰椎爆裂骨折自然史：早期活动不影响工作生活

年8月11日

制心一处洪荒之力：BMJ-严重创伤之「NICE」诊治指南

年8月12日

Lancet：全身CT在严重创伤中功效几何？

年8月14日

CT和MRI在胸腰段骨折分类中功效如何？

年12月20日

脊柱创伤之影像诊断：CT全身CTMRI

年1月22日

胸腰椎骨折：压迫骨块之自行吸收与椎管重塑

年1月24日

美国创伤外科协会：钝挫伤后胸腰椎骨折之临床决策原则

年1月26日

英国NICE：脊柱损伤之临床指南+X线与CT之辐射循证

年5月12日

胸腰椎爆裂骨折新视点之续：自然疗法之长期疗效??

年2月4日

2.腰椎间盘突出症

图5北美脊柱学会腰椎间盘疾病第二版分类

?依据美国与丹麦国际专家循证观点，人体腰椎间盘突出症自然病史乐观，发病1年中，吸收变小率不低；即使巨大突出或骨化，学界不乏自行吸收的报道——基于腰椎间盘突出物、髓核的自身免疫反应与其它潜在机制

?依据临床征象，往往可确定腰椎间盘突出症——RAPIDH准则，未必行CT或MRI——节省不必要的拍片检查费用

?腰椎间盘突出症患者，并不需要绝对卧床，可适度活动

?对于疼痛剧烈、甚至强迫体位、肌力损害明显、大小便障碍的患者，以一次性硬膜外麻醉（麻醉成功后移除置管）、椎板间小开窗、突出物摘除解除压迫，即可缓解疼痛症状，而获得安乐；即无需购置昂贵的椎间盘镜设备、内固定材料增添费用——节省设备与耗材费用数百万元，也无需透视设备与随之而来的电离辐射

?腰椎间盘突出症手术功效，随访时间越长（学界有平均25年的随访报道），复发率呈增高趋势

?腰痛退变所致非特异性腰痛，在英国，NICE指南中已然摒弃融合手术与人工腰椎间盘置换——节省耗材费用数万元

表3腰椎间盘突出症循证依据

发布日期

文题

年9月20日

北美脊柱学会推荐：腰椎间盘相关疾病定义第二版

年10月6日

椎间盘突出融合术的长期疗效与椎间盘切除术相似

年10月9日

椎间盘退变与椎间盘突出的相关定义（之一）

年10月10日

椎间盘退变与椎间盘突出的相关定义（之二）

年10月18日

椎间盘退变治疗新策略—激发内源性修复（连载之六）

年12月1日

是真的吗?——腰突是自身免疫病

年12月18日

腰椎间盘突出术后影像复发=临床复发？

年4月25日

NEJM影像专栏：巨大腰突自行吸收

年5月7日

NEJM：腰椎间盘突出症临床实践

年5月29日

心态：预测年轻人腰突手术疗效之有力指标

年6月30日

骨科金属内植物对人体安全性之全景分析

年7月29日

腰腿痛—MRI之腰突或神经压迫：1年内会变吗？

年8月4日

腰椎间盘突出症：男女患者有差异吗？

年10月25日

腰突术后复发方案选择：单纯髓核摘除or固定融合？

年10月26日

腰突术后疼痛复发：定义和诠释

年12月29日

「邻近节段病」：颈腰椎融合术之窘境

年1月3日

腰椎间盘：吸收力和祖细胞人体本自具足需治疗否？

年1月5日

膝骨关节炎、网球肘与腰突之「激素」疗法

年1月12日

腰椎间盘突出症之足下垂：治疗抉择

年1月16日

颈、胸椎间盘突出之自行吸收：软硬兼“收”

年1月17日

腰突术后早期MRI观察：残块与压迫要不要紧？

年3月9日

疼痛敏感度与腰椎间盘突出

年5月18日

腰椎间盘突出之腿痛特征：RAPIDH准则

年6月13日

「亚急性」腰椎间盘突出与直腿抬高试验：新视点

年6月22日

椎间盘突出与失重：飞行员宇航员大众之脊柱保健

年6月29日

腰椎间盘突出治疗：成功失败与加重之标准

年7月1日

腰椎间盘突出临床实践：国际多元化视点

年9月28日

脊柱推拿按摩与急性腰突风险：国际视点

3.青少年特发性脊柱侧弯AIS?脊柱侧弯中，大多数为AIS；鉴于美国爱荷华骨科Weinstein与同仁对AIS患者跟踪观察平均51年，未行治疗而安乐生活；鉴于AIS对肺功能与成年后活力并无明显影响；鉴于多次反复拍片的电离辐射危害与癌症风险；鉴于金属植入物对人体长远效应不明；绝大多数非重型AIS，并不需要复诊与治疗。

?如此而行，一方面去除AIS青少年与家长不必要的担忧，一方面大大减轻了医保基金的负担，一方面降低了若干年后因电离辐射致癌的发生率。

?成人脊柱畸形手术，学界也有值得与不值得的探讨。

?如果电离辐射风险、自然病史诚实告知的情况下，确实愿意、需要治疗，拍片之时，建议后前投照拍摄正位，避免侧位；确有需要，拍摄右左投照侧位。

表4脊柱侧弯电离辐射与健康循证

发布日期

文题

年9月17日

青少年特发性脊柱侧凸随访50年：不治疗同样安乐生活

年9月29日

TSRH案例：高龄青少年特发性脊柱侧弯患者的生活历程

年6月26日

青少年脊柱侧弯之「主动锻炼计划」

年7月30日

青少年特发性脊柱侧弯：保守治疗综述

年9月20日

25年前治疗的脊柱侧弯青少年跟踪：辐射与癌症

年9月21日

青少年特发性脊柱侧弯影响肺功能吗？

年9月22日

青少年脊柱侧弯成年后活动力有影响吗？

年9月25日

儿童与青少年骨骼成熟度手册之：Risser征及分级系统

年9月26日

儿童与青少年骨骼成熟度手册之：Sauders分级系统篇

年10月12日

脊柱侧弯术后随访：妊娠与背痛

年1月4日

成人脊柱畸形手术：值得or不值得？

年1月25日

47年前治疗之脊柱畸形青少年跟踪：辐射与癌症之二

年2月3日

电离辐射与健康危害

年2月5日

射线——医院里的隐形杀手

年2月6日

实用X线辐射防护手册

年3月31日

新型锥束CT：胸腰椎内固定融合患者辐射量几何？

年8月18日

骨科医师职业电离辐射：年度累积量几何？

年9月17日

后前位投照：降低脊柱拍片之辐射法

年9月23日

儿童脊柱侧弯与医源性电离辐射

年9月24日

腰椎拍片与电离辐射：X线束聚焦度

年10月12日

患者对电离辐射之认知度：芬兰调研

年10月17日

实用脊柱低电离辐射拍片法??

4.其它类别，如峡部裂，西京骨科的经典手术方法为：单侧减压、取髂骨对侧椎板+关节突植骨融合——兼顾减压解除症状与稳定；国际学界近年来有单侧后外侧融合治疗的报道，有循证医学I级依据——《新英格兰医学杂志》随机对照临床试验证实：腰椎管狭窄融合并不优于单纯减压（







































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