下颈椎损伤通常是指C3～C7的严重脊柱损伤，伤时往往由多种暴力作用于颈椎运动复合体，且大部分都合并有明显的脊髓功能障碍。骨折脱位是其中最严重的类型，多伴有椎间盘损伤或突出，一侧或双侧关节突交锁。近年来，随着外科及影像学技术的发展，下颈椎损伤的诊治取得一定的进展，但临床上治疗方法却难以统一，尤其是手术方式的选择。对上述问题的深入探讨有助于让患者获得更好的治疗效果，减少并发症，降低伤残率及病死率，最大限度恢复神经功能，以减轻家庭和社会的负担。现就下颈椎损伤的诊断、手术方式的选择探讨如下。
下颈椎损伤的诊断
下颈椎损伤的诊断比较容易，更重要的是颈部外伤的患者确诊前都应考虑到骨折脱位、椎间盘损伤合并突出或脱出的可能，以免造成漏诊或二次脊髓损伤。X线片作为常规检查手段；CT检查可以更加直观地观察骨折形态及小关节交锁的情况；MRI可直接观察突出或脱出的椎间盘等结构，是诊断颈椎骨折脱位合并椎问盘突出或脱出的最佳方法。为了避免闭合牵引复位时可能造成已经破坏和移位的椎间盘组织突入椎管内造成神经压迫而产生继发性损伤，因此，有学者建议在进行牵引复位前行MRI检查。
下颈椎损伤的临床症状和体征表现为以下特点：(1)颈胸背部疼痛；(2)局部均有明显压痛及叩击痛，伴有颈胸部活动受限；(3)损伤平面以下脊髓神经功能障碍；(4)颈胸段脊柱损伤同时伴有交感神经节刺激症状，患者可有单侧或双侧的Homer征；(5)损伤往往伴有肋骨骨折、血气胸。根据上述临床特点结合辅助检查可以明确诊断。
下颈椎损伤手术方式的选择
手术时机伴有神经损伤的下颈椎骨折的最佳手术时机仍存有争议。Mirza等通过回顾性研究提倡早期手术进行干预，认为对于急性颈脊髓损伤患者，在伤后72h内行减压和稳定术不仅可以促进神经系统功能尽快恢复，还可以减少相应的并发症发生。也有学者认为，延期手术可使术前准备更充分，而水肿消退后也可使手术减压更安全。一项随机对照研究比较了早期(72h)和延期(5d后)手术的情况，发现在住院时间、功能锻炼及神经功能改善方面无明显差异。虽然手术时机存有争论，笔者同意多数学者的意见，认为在患者生命体征和各项指标平稳的前提下，尽可能在72h内行手术治疗。
手术方式对于下颈椎损伤，其手术目的是解除脊髓和神经根的压迫，重建颈椎的稳定性。其手术方法的选择取决于对骨折类型及致伤机制的判断、骨折脱位对脊柱三柱破坏的严重程度、合并椎间盘突出及脊髓受压的情况，以及合并症对生命体征的影响。手术入路根据术前影像学检查(如CT、MRI)结果，综合考虑骨折特点、损伤椎间盘压迫脊髓的部位、脊柱功能节段稳定性的受损状态、关节突交锁、患者全身状况及经济承受力，以前路为首选，必要时可行后路或前后联合入路。下面根据最新的AOSpine下颈椎骨折分型和下颈椎损伤分类(SLIC)评分，探讨不同手术方式所适合的骨折类型。
前路手术：前路手术能够彻底减压，充分解除脊髓前方的压迫，恢复颈椎椎管的有效容量，恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度；前路手术体位改变少，可以减少由于体位变动造成的脊髓进一步损伤；前路手术出血少、手术时间短、术后恢复快，有利于患者的早期康复训练。有学者报告，前路手术治疗下颈椎骨折脱位可获得良好效果。
前路手术适用于：(1)部分A3和A4型。因为这类骨折的SLIC评分形态为2分，椎间盘韧带复合体(DLC)为0～1分，所以神经功能评分决定患者是否应当接受手术治疗，如果存在神经损伤，需要加2～4分，则总分为4～7分，建议手术治疗；如果无神经损伤，则总分为2～3分，建议非手术治疗。(2)B1和B2型。(3)部分B3型骨折。其SLIC评分形态为3分，DLC为2分，所以无论是否伴有神经损伤，得分已经超过5分，倾向于手术治疗。这类损伤属于过伸型损伤，所以前路手术符合张力带的原理。但如果发生在颈椎严重增生、弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)或累及颈椎的强直性脊柱炎的患者，考虑到骨折端应力集中，且存在骨质疏松的情况，单独采用前路手术，稳定性不足，建议行前后路联合手术。因为后路内固定在生物力学上优于前路内固定，对于骨折应力集中或骨质疏松患者，后路内固定稳定性更好。
后路手术：下颈椎骨折脱位如合并单、双侧关节突交锁，前路手术复位困难且复位过程中存在过度牵张导致脊髓损伤的可能时，建议采取后路手术。但施行后路手术术前需有MRI检查，明确脊髓前方无明显的椎间盘压迫，否则施行后路手术可能加重神经损伤。
后路手术适用于：(1)B1和B2型。这类骨折是颈椎后方结构的牵拉性损伤，在损伤后方韧带结构的同时，间盘的后部也有不同程度的损伤，如果上位椎体进一步前移，会出现双侧关节交锁，则发展为C型骨折，前路和后路固定均可，但两者各有利弊。前路手术残留明显瘢痕、可能出现吞咽困难和声音嘶哑，而后路手术存在较大的肌肉剥离和感染的风险。笔者建议如果选择后路，在钉尾加压之前应充分切除皱褶的黄韧带、血肿和瘢痕组织，以免其突入椎管压迫脊髓。(2)脊髓中央损伤综合征。(3)不合并椎体骨折的C型。其实这类骨折的手术入路和固定方式存在很大争议，有学者对前路和后路手术进行比较，结果提示两种手术方式均能获得较好的临床和影像学效果，但各有利弊：后路固定的生物力学稳定性更佳，脊柱外科医师对后路更加熟悉，后路更利于复位。但缺点是肌肉软组织损伤大、感染概率较前路高、后期可能因前方椎间盘损伤出现进行性颈椎后凸畸形。而前路手术的优势在于不需要改变体位，减少进一步损伤神经的风险，具有较高的融合率并且能更好维持颈椎前凸。但缺点是生物力学稳定性不如后路固定，可能出现吞咽困难和声音嘶哑的并发症。综合这些观点，笔者建议手术方式的选择取决于前方椎间盘是否脱出和医师对颈椎稳定性的把握，如果存在任何疑问，建议行前后路联合手术，获得颈椎的o融合。
前后路联合手术：严重下颈椎骨折脱位、关节交锁、椎体爆裂骨折及椎间盘破损压迫脊髓、前后纵韧带破裂、血肿形成，颈椎生理曲度明显异常，脊髓前后均有致压物，出现钳夹样改变时，单纯行前方或后方入路均难以达到椎管彻底减压，并且颈椎极不稳定，前后路联合手术重建脊柱三柱稳定性符合生物力学特性。(1)前后路联合手术的适应证：(D合并DISH或强直性脊柱炎的B3型；合并椎体压缩骨折的C型。Johnson等的一项研究表明，对于小关节骨折脱位合并椎体的压缩骨折的患者，如果单纯行前路固定，术后早期2／3的患者出现内固定失败。②合并椎体爆裂骨折或“泪滴样”骨折的C型骨折。Cybulski等的研究表明，单纯后路固定失败率达到75．3％，需要再次前方固定。
De等的研究表明，颈椎创伤性椎体滑脱需要o融合。在SLIC评分的框架下，神经损伤大多来自前方的压迫，需要前路减压，而DLC在前后柱均有损伤，需要前后路固定。所以，对于这类损伤建议行前后路固定融合。(2)前后路联合手术的顺序：根据是否合并椎间盘突出、脊髓受压的部位(前方或后方)、小关节交锁及嵌顿的情况、前中后柱的损伤情况，来决定前后路联合手术的顺序。首先应试图前路复位，如果后柱结构保持完整，满意复位后只做前路固定。如果后柱结构破坏严重，再行后路固定(前一后路)。对于有椎间小关节交锁的患者，前路复位困难。有椎间盘损伤但不存在椎间盘脱出压迫脊髓，应首选后路复位或复位固定(颈椎后柱损伤严重，减少翻身造成的二次损伤)，再行前路减压固定融合术(后一前路)。如果既有小关节交锁又有椎间盘脱出，椎体骨折严重骨折块自前方压迫脊髓者，后路切开复位可能使脱出的椎间盘或粉碎的骨折块等组织随脱位椎体的复位而进入椎管，引起脊髓神经功能恶化，甚至产生永久性脊髓神经功能丧失。应该首先前路切除突出椎间盘，后路将交锁的小关节突复位固定，如果可以I期手术，在复位前施行前路减压，去除椎间盘组织或血肿；然后再经后路复位、固定、融合，最后行前路固定(前一后一前路)。如果患者生命体征不稳及耐受手术较差，可以进行分期手术，首先应行前路椎间盘切除复位固定，择期再行后路固定。
微创技术：随着脊柱微创技术的广泛应用，微创手术在下颈椎损伤方面也已开始应用。脊柱微创技术比传统的开放手术具有手术切口小、内环境稳定状态佳、全身反应轻、瘢痕愈合少、恢复时间短、心理效应好等优势。目前微创外科在颈椎领域的应用时间尚不是很长，虽然现有的研究结果显示疗效满意，但是微创技术能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，还需要更多的大样本长期研究以评价其安全性和有效性。
总结与展望
下颈椎损伤多为严重骨折脱位，常合并明显脊髓功能障碍，病情复杂，处理上往往是脊柱外科棘手的问题。正确合理的手术方式选择能有效解除脊髓神经压迫，重建颈椎生理曲度及稳定性，对于不同的患者应该个体化选择，尽可能减少因手术不当带来的神经功能恶化甚至全身情况加重。手术的方式包括前路、后路和前后路联合。减压+复位+固定植骨仍是“金标准”。随着内固定器械和技术的发展，很多之前需要前后路联合的手术现在可以通过单纯前路或后路完成。但无论术式怎么变化，重建生物力学的稳定和有效的神经减压这一治疗目标是不变的。然而，目前有关下颈椎骨折治疗的文献大多是回顾性分析，其研究方法缺乏循证医学依据。而且目前很多问题没有明确的答案，比如骨折脱位应闭合复位还是切开复位、B1或B2型损伤单纯前路固定是否足够等，而这些问题的解答需要依赖将来更多高质量的研究。
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